اللقاحاتلقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) — ما المضاعفات التي لا تُناقَش مع الوالدين؟
المصادر: 8 · المقال: 13 436 حرفًا
تصف جمعية STOP NOP أن مراهقات وشابات أبلغن بعد تلقي لقاح HPV عن إرهاق شديد، وآلام، ودوار، وإغماء، وصعوبات في المشي.
- وتذكر الجمعية أيضًا متلازمة تسارع القلب الانتصابي الوضعي (POTS)، والإرهاق المزمن، والشلل، ومتلازمة الألم الناحي المركب (CRPS)، والقصور المبكر للمبيضين، والعقم.
- كما تنقل ادعاءات عن اضطرابات مناعية ذاتية وعصبية خطيرة محتملة، وعن التهاب الأوعية الدموية الدماغية.
ماذا يكتب المؤلفون
لم يكتب مؤلفونا عن هذا مباشرة. أدناه دراسات ومؤسسات فقط — اطرح السؤال بطريقة أخرى أو زر المدونة.
Stowarzyszenie STOP NOP
أبلغت مراهقات وشابات بعد تلقي لقاح HPV عن إرهاق شديد، وآلام، ودوار، وإغماء، وصعوبات في المشي؛ وربطت بعضهن هذه الأعراض بمتلازمة POTS.
„يعرض فيلم «الفتيات اللاتي تلقين اللقاح» قصص عدة مراهقات وشابات دنماركيات بدأن، بعد تلقي لقاح HPV (غالبًا غارداسيل)، بالإبلاغ عن أعراض خطيرة ومزمنة: إرهاق شديد، وآلام، ودوار، وإغماء، وصعوبات في المشي. وربطت بعضهن هذه الأعراض بمتلازمات مثل POTS.”Film „Zaszczepione dziewczęta” przedstawia historie kilku duńskich nastolatek i młodych kobiet, które po szczepieniu przeciw HPV (głównie Gardasilem) zaczęły zgłaszać poważne, przewlekłe objawy: skrajne zmęczenie, bóle, zawroty głowy, omdlenia, problemy z chodzeniem. Część z nich wiąże te dolegliwości z zespołami takimi jak POTS.
Stowarzyszenie STOP NOP
تذكر جمعية STOP NOP متلازمة POTS، والإرهاق المزمن أو التهاب الدماغ والنخاع العضلي (ME)، والشلل، ومتلازمة CRPS، والقصور المبكر للمبيضين، والعقم، كما تستشهد بمراجعة لم تجد زيادة في خطر الإصابة بهذه الحالات.
„https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12640735/ – شملت المراجعة 225 دراسة وأكثر من 132 مليون شخص: لم يرتبط تلقي لقاح HPV بزيادة خطر الإصابة بمتلازمة تسارع القلب الانتصابي الوضعي (POTS)، أو متلازمة الإرهاق المزمن/التهاب الدماغ والنخاع العضلي (ME)، أو الشلل، أو متلازمة الألم الناحي المركب (CRPS)، أو القصور المبكر للمبيضين، أو العقم.”https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12640735/ – 225 badań, ponad 132 mln osób: szczepienie HPV nie było związane ze zwiększonym ryzykiem zespołu posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS), zespołu przewlekłego zmęczenia / ME, porażenia, kompleksowego zespołu bólu regionalnego (CRPS), przedwczesnej niewydolności jajników, niepłodności.
Stowarzyszenie STOP NOP
تنقل جمعية STOP NOP ادعاءً مفاده أن بعض الأعراض بعد تلقي لقاح HPV قد تشير إلى التهاب الأوعية الدموية الدماغية وإلى أحداث مناعية ذاتية أو عصبية خطيرة.
„https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2329048X211016109
«تشير أعراض كثيرة جرى الإبلاغ عنها (…) بعد تلقي لقاح HPV إلى التهاب الأوعية الدموية الدماغية (…). لذلك، يبدو أن اللقاح قد يكون، في بعض الحالات، عاملًا محفزًا لأحداث مناعية ذاتية/عصبية مميتة. وينبغي للأطباء أن يكونوا على دراية بهذه الصلة»
https://www.hilarispublisher.com/abstract/death-after-quadrivalent-human-papillomavirus-hpv-vaccinationcausal-or-coincidental-25243.html
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23970503/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19528522/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27803416/
https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-008-0867-x
لدينا أدلة آلية على ارتباط بعض مكونات لقاح غارداسيل بعواقب خطيرة على الجسم.”https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2329048X211016109
„wiele objawów zgłaszanych (…) po szczepieniu HPV wskazuje na zapalenie naczyń mózgowych (…). Wydaje się zatem, że w niektórych przypadkach szczepienie może być czynnikiem wyzwalającym śmiertelne zdarzenia autoimmunologiczne/neurologiczne. Lekarze powinni być świadomi tego związku”
https://www.hilarispublisher.com/abstract/death-after-quadrivalent-human-papillomavirus-hpv-vaccinationcausal-or-coincidental-25243.html
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23970503/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19528522/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27803416/
https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-008-0867-x
Mamy dowody mechanistyczne na temat związku poszczególnych składników szczepionki Gardasil z poważnymi konsekwencjami dla organizmu.
Stowarzyszenie STOP NOP
تصف جمعية STOP NOP إشارة إلى زيادة في عدد اضطرابات الجهاز العصبي الخطيرة والأضرار العامة، لكنها تقول إن موازنة الفوائد والمخاطر لا تزال غير واضحة.
„لا يمكن استنادًا إلى ذلك الجزم بصورة موثوقة بأن لقاح HPV آمن، أو بأن فوائده تفوق مخاطره.
وقد أكد مؤلفو هذا التحليل التلوي ذلك أيضًا:
«زادت لقاحات HPV عدد اضطرابات الجهاز العصبي الخطيرة (تحليل استكشافي) والأضرار العامة».
وبحسب المؤلفين، لا تزال موازنة الفوائد والمخاطر غير واضحة.”Nie można na tej podstawie wiarygodnie stwierdzić, że szczepionka przeciw HPV jest bezpieczna oraz że korzyść przewyższa ryzyko
Zresztą potwierdzili to autorzy tej metaanalizy:
„szczepionki przeciwko HPV zwiększyły liczbę poważnych zaburzeń układu nerwowego (analiza eksploracyjna) i szkód ogólnych.”
Według autorów bilans korzyści i ryzyka pozostaje niejasny.
Stowarzyszenie STOP NOP
في الدعاوى الموصوفة ضد لقاح غارداسيل، شملت الادعاءات القصور المبكر للمبيضين المؤدي إلى العقم، ومتلازمة POTS، واضطرابات المناعة الذاتية.
„ادعى المدعون أن اللقاح تسبب، من بين أمور أخرى، في قصور مبكر للمبيضين أدى إلى العقم، ومتلازمة POTS، واضطرابات مناعية ذاتية وغيرها من الحالات الخطيرة. وقد أتيحت لشركة Merck، المنتجة للقاح HPV، فرصة إثبات سلامة منتجها أمام المحكمة، لكنها فضّلت التوصل إلى تسوية من دون إقرار بالمسؤولية ودفع المال.
تسوية دعاوى إصابات غارداسيل
وقد كُشفت مؤخرًا في نظام الإبلاغ الأمريكي عن الأحداث الضارة بعد التطعيم (VAERS) عدة إشارات تتعلق بالسلامة، تؤكد قصص الفتيات الدنماركيات والدعاوى الأمريكية.”Powodowie zarzucali szczepionce m.in. przedwczesną niewydolność jajników prowadzącą do bezpłodności, POTS, zaburzenia autoimmunologiczne i inne poważne. Merck, producent szczepionki przeciw HPV, miał okazję udowodnić przed sądem bezpieczeństwo swojego produktu, ale wolał pójść na ugodę bez orzekania o winie i wypłacić pieniądze
Gardasil Injury Settlement
W amerykańskim systemie zgłaszania niepożądanych zdarzeń po szczepieniach (VAERS) ostatnio wykryto kilka sygnałów bezpieczeństwa, które potwierdzają historie duńskich dziewczyn i pozwów amerykańskich.
Stowarzyszenie STOP NOP
تربط جمعية STOP NOP المادة المساعدة المحتوية على الألومنيوم في غارداسيل باحتمال حدوث الحساسية والمناعة الذاتية، وبآثار عصبية وعصبية التهابية وتغيرات سلوكية.
„يحتوي لقاح غارداسيل على مادة مساعدة ألمنيومية معززة. وثمة دراسات عديدة توثق الآثار المقلقة لهذه المواد المساعدة على الجسم، بما في ذلك مصيرها داخل الخلايا، واحتباسها الحيوي، وانتقالها إلى الدماغ، فضلًا عن آثار ضارة عديدة (الحساسية، والمناعة الذاتية، والأحداث العصبية والعصبية الالتهابية، والتغيرات السلوكية) لدى البشر وفي النماذج الحيوانية والخلوية.”Szczepionka Gardasil zawiera wzmocniony adiuwant aluminiowy. Jest szereg badań dokumentujących niepokojący wpływ takich adiuwantów na organizm: losy komórkowe, bioretencję, translokację do mózgu oraz liczne skutki niepożądane (alergia, autoimmunizacja, zdarzenia neurologiczne i neurozapalne, zmiany behawioralne) u ludzi oraz w modelach zwierzęcych i komórkowych.
Stowarzyszenie STOP NOP
تشير جمعية STOP NOP إلى أن تحليلات ومواقف EMA/WHO لم تؤكد وجود علاقة سببية بين لقاح HPV والمتلازمات الموصوفة، لكنها لم تستبعدها أيضًا.
„يُعد الفيلم مثيرًا للجدل بشدة، لأن التحليلات والمواقف اللاحقة الصادرة عن EMA/WHO لم تؤكد وجود علاقة سببية بين لقاح HPV والمتلازمات الموصوفة.
لم تؤكد ذلك، لكنها لم تستبعده أيضًا!
إضافة إلى ذلك، فإن الدراسات التي «لا تؤكد» العلاقة مشكوك فيها من حيث المنهجية والجودة، لكننا سنتناول ذلك بعد قليل.
أهم الحجج:
تتوافق قصص الفتيات الدنماركيات مع ما ورد في دعاوى أمريكية موثقة جيدًا.”Film uznawany jest za mocno kontrowersyjny, ponieważ późniejsze analizy i stanowiska EMA/WHO miały nie potwierdzać związku przyczynowego między szczepionką HPV a opisywanymi zespołami.
Nie potwierdziły, ale też nie wykluczyły!
Ponadto badania, które „nie potwierdzają” są wątpliwe pod względem metodologicznym i jakościowym, ale o tym za chwilę
Najważniejsze argumenty:
Historia duńskich dziewczyn znajduje odzwierciedlenie w dobrze udokumentowanych pozwach amerykańskich.
دراسات من PubMed · Europe PMC
اخترنا 4 دراسات ذات أفضل النتائج الإيجابية. هذه مختارات وليست مراجعة كاملة لكل الأبحاث.
العدد الإجمالي للدراسات حول هذا الموضوع في PubMed: 1 295.
تستعرض مراجعة أعراضًا أُبلغ عنها بعد التطعيم، منها الإرهاق المزمن والألم والإغماء واضطرابات الذاكرة، لكنها لا تثبت أن اللقاح يسببها.
هدف الدراسة: تستعرض هذه المقالة سلاسل حالات أُبلغ عنها من عدة بلدان، وتصف مرضى يُشتبه في إصابتهم بآثار جانبية خطيرة للقاحات HPV. وتتسم مجموعات الأعراض الموصوفة بتشابه لافت، وتشمل إرهاقًا مُنهكًا، وصداعًا، وآلامًا منتشرة، وإغماءً، واضطراب حركة الجهاز الهضمي، وضعفًا في الأطراف، ونوبات من ضعف الذاكرة أو تغير مستوى الوعي، وحركات غير طبيعية.
النتائج: من المعروف أن المناعة الذاتية والأجسام المضادة الذاتية موجودة لدى مجموعة فرعية من المرضى المصابين بمتلازمة CRPS، أو POTS، أو اعتلال الأعصاب الصغيرة الألياف (SFN)، أو التهاب الدماغ والنخاع العضلي/متلازمة الإرهاق المزمن (ME/CFS)، أو الألم العضلي الليفي. وتقترح هذه المقالة أن خللًا في الجهاز العصبي الذاتي بوساطة المناعة، قد يحفزه اللقاح، يمكن أن يؤدي إلى ظهور متلازمة جديدة بعد تلقي لقاح HPV، وربما لدى أشخاص لديهم استعداد جيني. ومع إدراك أن التتابع الزمني بين التطعيم وبدء الأعراض لا يعني بالضرورة وجود علاقة سببية، فإن تزايد الأدلة المستمدة من سلاسل الحالات يستدعي إجراء دراسات جيدة التصميم للحالات والشواهد لتحديد مدى انتشار مجموعات الأعراض هذه واحتمال ارتباطها السببي بلقاحات HPV. ومع تنامي الطب الشخصي، قد يساعد استخدام علم دراسة الآثار الضارة للأدوية واللقاحات وعلم الوراثة الدوائي في نهاية المطاف على تحديد الأشخاص المهيئين للإصابة بآثار ضارة من لقاح HPV.
تمويل الدراسةغير مذكور
هل للمؤلفين صلات بشركات؟غير مذكور
هل ساعدت جهة مصنّعة في الدراسة؟غير معروف
نوع الدراسةمناقشة دراسات أخرى
«غير مذكور» لا يعني أن أحدًا لم يدفع، فقاعدة البيانات لا تسجّل ذلك دائمًا.
كشفت دراسة لبلاغات ما بعد تلقي اللقاح التساعي التكافؤ عن إشارات تتعلق، من بين أمور أخرى، بمتلازمة POTS والتهاب الغدة الدرقية واضطرابات حركة العين، لكنها لا تحدد وحدها وجود علاقة سببية.
هدف الدراسة: يُعطى لقاح GARDASIL 9، وهو لقاح تساعي التكافؤ ضد فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) اعتُمد عام 2014، على نطاق واسع للوقاية من السرطانات المرتبطة بفيروس HPV. وعلى الرغم من أن التجارب السريرية أظهرت سجلًا جيدًا للسلامة، فقد لا ترصد هذه التجارب الآثار الضارة النادرة أو المتأخرة قبل الترخيص.
النتائج: في 57 بلاغًا عن وفيات، أظهرت المصطلحات العصبية ارتفاعًا في الإشارات، لكنها افتقرت إلى أنماط سببية متسقة. ولم تُكتشف إشارات إيجابية في البلاغات الـ18 المرتبطة بالحمل. يدعم هذا التحليل القائم على بيانات VAERS سجل السلامة المعروف للقاح GARDASIL 9، مع تسليطه الضوء على إشارات نادرة تستحق مزيدًا من البحث. ونظرًا إلى قيود الترصد السلبي، من الضروري دمج البيانات مع أنظمة المراقبة النشطة لتحسين تحديد خصائص السلامة ودعم جهود التطعيم المستمرة في مجال الصحة العامة.
تمويل الدراسةغير مذكور
هل للمؤلفين صلات بشركات؟لا، بحسب المؤلفين
هل ساعدت جهة مصنّعة في الدراسة؟لا
نوع الدراسةملاحظة أشخاص
«غير مذكور» لا يعني أن أحدًا لم يدفع، فقاعدة البيانات لا تسجّل ذلك دائمًا.
أبلغت بعض الفتيات المطعّمات في الاستبيان عن آثار جانبية، وكان أكثرها شيوعًا تفاعلات موضع الحقن.
هدف الدراسة: في إطار تقييم حملة إطلاق لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) في هيئة صحية اسكتلندية، عُرضت استبيانات تُملأ ذاتيًا على جميع الفتيات الـ5007 المؤهلات في المدارس بعد تلقي الجرعة الثالثة من لقاح HPV، وذلك للتعرف على الآثار الجانبية وأسباب عدم التطعيم والنوايا المستقبلية لإجراء فحص عنق الرحم؛ وأجابت 2775 فتاة (56.2%).
النتائج: شملت أسباب عدم التخطيط لإجراء مسحة عنق الرحم نقص المعرفة بفحوص عنق الرحم، وتوقع الشعور بالانزعاج أو الإحراج أثناء الإجراء، وعدم الشعور بالحاجة إلى المسحة. وكانت الفتيات غير المطعّمات أقل احتمالًا للإبلاغ عن التخطيط لإجراء مسحات عنق الرحم في وقت لاحق من حياتهن (اختبار كاي تربيع لييتس = 24.30، p < 0.001). وتؤكد النتائج أهمية توفير معلومات عن السلامة والفعالية في الرسائل المستقبلية بشأن HPV الموجهة إلى الفتيات في سن المدرسة. كما تتطلب العلاقة بين التطعيم والنية لإجراء الفحص، وما يترتب عليها من احتمال اتساع الفجوة في التفاوتات الصحية، اهتمامًا دقيقًا عند تنفيذ البرنامج الوطني للتطعيم ضد HPV على المستوى المحلي.
تمويل الدراسةغير مذكور
هل للمؤلفين صلات بشركات؟غير مذكور
هل ساعدت جهة مصنّعة في الدراسة؟غير معروف
نوع الدراسةملاحظة أشخاص
عدد المشاركين2 775
«غير مذكور» لا يعني أن أحدًا لم يدفع، فقاعدة البيانات لا تسجّل ذلك دائمًا.
أشار التحليل التلوي إلى احتمال زيادة خطر الإجهاض التلقائي في بعض فترات التعرض، لكن ليس في كل فترة جرى تحليلها ولا مع كل مستحضر.
هدف الدراسة: تقييم ما إذا كان التعرض للقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) في الفترة المحيطة بالإخصاب أو أثناء الحمل يزيد خطر الإجهاض التلقائي.
النتائج: استوفت سبع دراسات رصدية شروط الإدراج، وكانت جميعها منخفضة خطر التحيز. وأشارت التحليلات التلوية إلى أن لقاح HPV ثنائي التكافؤ (2vHPV) لم يزد خطر الإجهاض التلقائي، بصرف النظر عن فترة التعرض خلال 90 يومًا قبل آخر دورة شهرية (LMP) أو أثناء الحمل: نسبة المخاطر، وفاصل الثقة 95% (RR، 95% CI)، 1.15 (0.95-1.39)؛ أو خلال 45 يومًا قبل آخر دورة شهرية أو أثناء الحمل: 1.28 (0.96-1.70). لكن يبدو أن تلقي لقاح 2vHPV خلال الفترة من ما قبل 45 يومًا حتى آخر دورة شهرية زاد خطر الإجهاض التلقائي: 1.59 (1.04-2.45). ولم تدعم الأدلة الحالية وجود ارتباط بين لقاح HPV رباعي التكافؤ (4vHPV) والإجهاض التلقائي، بصرف النظر عن فترة التعرض خلال 45 يومًا قبل آخر دورة شهرية أو أثناء الحمل: 0.88 (0.73-1.06)؛ وخلال 45 يومًا قبل آخر دورة شهرية: 1.00 (0.80-1.24). إضافة إلى ذلك، يبدو أن لقاح HPV تساعي التكافؤ (9vHPV) خلال 30 يومًا من الإخصاب زاد الخطر أيضًا: 2.04 (1.28-3.24).
تمويل الدراسةالدولة، مؤسسات عامة · National Natural Science Foundation of China, The National Key Research and Development Program of Reproductive Health & Major Birth Defects Control and Prevention, The National Science and Technology Major Project
هل للمؤلفين صلات بشركات؟لا، بحسب المؤلفين
هل ساعدت جهة مصنّعة في الدراسة؟لا
نوع الدراسةتحليل مجمّع لدراسات كثيرة (تحليل تلوي)
«غير مذكور» لا يعني أن أحدًا لم يدفع، فقاعدة البيانات لا تسجّل ذلك دائمًا.
وجهات نظر ومواد رأي
يعرض المحتوى أدناه آراء المؤلفين وتفسيراتهم وفرضياتهم، ولا يُعامل على أنه مساوٍ للدراسات العلمية والمراجعات المنهجية.
Orthomolecular Medicine News Service مادة رأي
„مقارنةً بـ7,078 فتاة تلقين لقاح HPV رباعي التكافؤ، ظهرت لدى 7,071 فتاة تلقين الجرعة التساعية التكافؤ آثار جانبية جهازية أشد (3.3 مقابل 2.6%، p = 0.01). وأفاد تحليل للفتيات والشابات الدنماركيات بوجود آثار ضارة للقاحات HPV، ووجد أن نسبة كبيرة من هذه البلاغات تضمنت أعراضًا لاضطراب إدراكي (78%)، وألمًا في البطن (77%)، وألمًا عند التبول (60%)، واضطرابًا في النوم (60%) [16].”Compared with 7,078 girls who received the quadrivalent HPV vaccine, 7,071 girls who received the 9-valent dose had more severe systemic adverse events (3.3 vs. 2.6%, p = 0.01). An analysis of Danish girls and young women reported adverse effects on HPV vaccines and found a high proportion of these reports included symptoms of cognitive disorder (78%), abdominal pain (77%), dysuria (60%), and sleep disorder ( 60%) [16].
Orthomolecular Medicine News Service مادة رأي
„اعتُمد أول لقاح ضد HPV، المسمى «غارداسيل» (Merck)، عام 2006، وطُرح لقاح ثانٍ اسمه «سيرفاريكس» (GSK) عام 2007. وبحلول نهاية عام 2013، وُزّع نحو 130 مليون جرعة من غارداسيل و44 مليون جرعة من سيرفاريكس في أنحاء العالم. وفي عام 2010، أُعطي اللقاحان على نطاق واسع للفتيات اليابانيات. وفي أبريل 2013، أضافت اليابان لقاحي HPV إلى جدول التطعيمات الموصى بها حكوميًا. ارتفاع معدل الآثار الجانبية: في يونيو 2013، وبعد شهرين فقط من إصدار القانون، أوقفت الحكومة اليابانية التوصية بهذين اللقاحين.”The first HPV vaccine, called "Gardasil" (Merck) was approved in 2006, and a second vaccine called "Cervarix" (GSK) was introduced in 2007. By the end of 2013, approximately 130 million doses of Gardasil and 44 million doses of Cervarix had been distributed worldwide. In 2010, both vaccines were widely given to Japanese girls. In April 2013, Japan added both HPV vaccines to their government recommended vaccination schedule. High incidence of side effects In June 2013, only 2 months after the law was issued, the Japanese government suspended the recommendation for these vaccines.
Orthomolecular Medicine News Service مادة رأي
„يتلقى نظام الإبلاغ عن الآثار الضارة للقاحات التابع لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (VAERS) نحو 11,000 بلاغ سنويًا عن تفاعلات ضارة خطيرة، ويأتي معظمها من الأطباء. (7) وتقول إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إن «VAERS يتتبع التفاعلات الخطيرة للقاحات، وليس الحمى والألم الشائعين بعد الحقن. وتشمل التفاعلات الخطيرة الوفاة، والمرض المهدد للحياة، والاستشفاء، والعجز الناتج عن اللقاح». (8) لكن الإدارة تقر بأنها لا تتلقى على الأرجح بلاغات إلا عن نحو 10 في المئة من جميع التفاعلات الضارة للقاحات. (9) ويقدّر المركز الوطني لمعلومات اللقاحات أن نسبة الإبلاغ أقل بكثير، وربما تقل عن 3 في المئة.”The US Food and Drug Administration's Vaccine Adverse Effect Reporting System receives around 11,000 serious adverse reaction reports each year, mostly from doctors. (7) FDA states that "VAERS tracks serious vaccine reactions, not common fevers and soreness from shots. Serious reactions include death, life-threatening illness, hospitalization, and disability resulting from a vaccine." (8) However, FDA admits that they probably receive reports for only about 10 percent of all adverse vaccine reactions. (9) The National Vaccine Information Center estimates the reporting percentage to be far lower, perhaps under 3 percent.
Pisaczek لا يحكم على من هو المُحق. بل يعرض ما كُتب وأين تقرؤه. لكل جملة أعلاه مصدرها.